ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

При описании результатов исследований вносятся результаты, а при необходимости, и полные протоколы выполненных исследований.
Если Вы столкнулись с ситуацией отсутствия у больного-прототипа Вашей истории болезни того или иного исследования Вы, тем не менее назначаете это исследование и описываете те результаты, которые, по-вашему мнению, могли быть получены в соответствии с текущей клинической картиной заболевания!

КОММЕНТАРИЙ: Если описываемому Вами больному лечащий врач не назначает исследование, которое Вы считаете необходимым, возможно это связано с противопоказаниями к данному виду обследования. Если же Вы не видите противопоказаний, то в своей истории вполне можете назначить пропущенное лечащим врачом обследование, дав соответствующее обоснование своего назначения.
Естественно, что если исследование не проводилось, нет и его результатов. В этом случае, основываясь на данных осмотра больного и результатах проведенных методов исследований, Вы вполне можете предположить возможные результаты этого исследования. Вот эти возможные результаты вы и приводите в Вашей истории болезни.