Важные моменты при написании хорошей истории болезни

История болезни - основной и важый документ, имеющий значение для сдачи Вами итого экзамена по дисциплине - ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. В ней должны быть отражены все данные о возникновении, течении и исходе заболевания у больного.
Предлагаемая схема академической истории болезни составлена с учетом требований факультетской хирургической клиники. В схеме указаны последовательность и определенная система обследования хирургического больного, которые необходимы для правильного построения клинического диагноза, проведения дифференциальной диагностики и последующего выбора метода лечения с учетом стадии развития заболевания, наличия осложнений и индивидуальных особенностей больного.
При написании истории болезни следует понимать, что Ваша история болезни должна отражать не только реальное заболевание реального больного, но, и может быть в первую очередь, знание и понимание Вами той патологии с которой Вы у этого больного столкнулись. Вы должны максимально точно и подробно отразить в своей истории болезни клинику, методы обследования, диагностику и дифференциальную диагностику, принципы лечения и прогноз описываемого Вами заболевания.
Внимательно прочитайте этот раздел сайта. Вдумайтесь в схему истории болезни, изучите приложены к некоторым разделам схемы примеры и комментарии. При необходимости покажите черновик истории преподавателю и задайте возникшие вопросы.
История болезни должна иметь четкую логическую структуру диагностического поиска и разрешения клинической ситуации.

1. Начните обследование с подробного описания жалоб больного. Описывая жалобы, не используйте диагностических определений. Больной не жалуется на дистрофию, геморрой или аппендицит. Больной может жаловаться на боль, жжение, сухость и все в таком роде. Использование диагнозов при описании жалоб является ошибкой.


2. После жалоб опишите анамнез заболевания и жизни, согласно предложенной Вам Схемы написания истории болезни.


3. Осмотрите больного и детально опишите все его органы и системы.


4. Опишите Status Localis.


5. ВАЖНО! После того как Вы все это сделаете. Поставьте несколько конкурирующих диагнозов. Не стремитесь выставить сразу один диагноз, данных для его установления у Вас, за редким исключением, еще недостаточно. Уточнять диагноз Вы будите с помощью специальных методов диагностики: лабораторные исследования, рентгенография, УЗИ и всё что Вы сочтете нужным использовать.


6. Теперь составьте план обследования. Обследование должно ответить на следующие вопросы:
   — оценить общее состояние больного;
   — выявить возможные противопоказания в оперативному лечению, а также ситуации, нуждающиеся в корректировке перед выполнением оперативного пособия;
   — позволить выполнить дифференциальную диагностику между предварительно поставленными диагнозами;
   


7. На основании данных полученных при обследовании выберите один из предварительно поставленных диагнозов и обоснуйте свой выбор. Теперь у вас появился клинический диагноз.


8. Теперь нужно разработать план лечения. Если больному показано оперативное лечение, возможно необходимо выполнить предоперационную подготовку и разработать план лечебных мероприятий при проведение послеоперационного периода.


9. Лечение больного описывается в ежедневных дневниках. Выписка оформляется в виде выписного эпикриза. Если больному выполняется оперативное пособие, то перед операцией пишется предоперационный эпикриз в котором обосновывается необходимость выполнения оперативного вмешательства и затем описывается ход самого оперативного вмешательство в виде отдельного протокола.


10. И в завершении не забудьте правильно оформить титульный лист Вашей истории болезни. Образец для оформления титульного листа скачайте отсюда!