СРЕДНЕ-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЬНОГО, СТРАДАЮЩЕГО ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ ЭНДАРТЕРИИТОМ
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
На постоянную, интенсивную, тупую боль в области правой стопы, особенно у основания 2-го пальца, которая усиливает при ходьбе, невозможность пройти без остановки более 20 метров по ровной поверхности, и более 10-12 ступенек при подъеме по лестнице; на чувство онемения дистальных отделов обеих ног, постоянное ощущение бегающих мурашек по коже ног, невозможность согреть ноги, снижение тактильной чувствительности особенно на пальцах и стопах. Жалобы на почернение и полное отсутствие тактильной чувствительности 2 пальца правой стопы. Кроме того беспокоит невозможность заснуть ночью из-за болей в правой стопе и голени, особенно если положить ногу на кровать.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным в течение 12 лет. Заболевание началось в ХХХ году, когда после длительного (более 12 часов) переохлаждения впервые появилось онемение в правой стопе и особенно в пальцах. Данные явления прогрессировали. Постепенно стал отмечать, что становится затруднительно проходить достаточно большие расстояния, через определенное время вынужден был останавливаться, давать ногам отдохнуть, после чего мог идти дальше. Впервые за помощью обратился 8 лет назад. Со слов больного был поставлен диагноз облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей. Получал курсы терапии направленной на улучшение сосудистой проходимости. Деталей обследования и лечения не помнит, медицинская документация не представлена. Курсы лечения проходил один-два раза в год в различных лечебных учреждениях. Отмечал некоторое незначительное улучшение после курса лечения, длившееся не более полутора месяцев. Постепенно заболевание прогрессировало. 3 года назад во время очередного курса лечения, больному было предложено выполнение симпатэктомии с целью снятия сосудистого спазма и улучшения проходимости сосудов, от операции больной отказался. 8 дней назад заметил, что в области 2-го пальца появилось покраснение, усилились и стали практически постоянными боли, особенно в ночное время. За помощью не обращался, пытался справиться с ситуацией самостоятельно с помощью мазевых повязок с ихтиоловой мазью и мазью Вишневского. Вчера отметил, что палец начал чернеть. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.
ANAMNESIS VITAE
Родился 12 ап….ля 19..3 г. на Дальнем востоке, в полной семье, второй ребенок.
Рос и развивался нормально от сверстников не отставал. Ходить, говорить начал в обычные сроки. Учился хорошо, учеба давалась легко без особых усилий. Образование – среднее-техническое. В данное время работает старшим мастером строительного участка.
Семейное положение - женат, имеет 3-х детей.
Бытовой анамнез: Со слов больного жилищные и санитарно – гигиенические условия нормальные. Живет в отдельной квартире со всеми удобствами.
Питание: Питание со слов больного регулярное, разнообразное. Больной часто злоупотребляет острой, пряной пищей. Любит всё жирное.
Вредные привычки – курит с 15 лет в данное время в день выкуривает до 1,5 пачек сигарет без фильтра. О вреде курения знает, но бросать не собирается. Алкоголь в умеренных количествах (2-3 рюмки на прием), но достаточно часто, со слов больного выпивать приходится раз в два-три дня, что часто связано с производственной необходимостью.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмонии, бронхиты, перелом правой лучевой кости в типичном месте. В ХХХХ году попал в автомобильную аварию, в результате которой был перелом костей правой голени, черепно-мозговая травма. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, ВИЧ отрицает. Гемотрансфузий, парентерального введение лекарств в последние 6 месяцев не производилось. Лечение у стоматолога регулярное раз в год. Местную анестезию переносит хорошо, реакций на введение анестетиков не отмечает.
Аллергические реакции в виде ринита и зуда в весенний период в момент интенсивного цветения. период. Наследственные заболевания в семье отрицает.
STATUS PRAESENS
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. В месте и времени больной ориентирован правильно.
На вопросы отвечает правильно, без задержки. Интеллект развит нормально. Настроение больного спокойное. Выражение лица спокойное без особых эмоциональных реакций. К своему состоянию относится несколько легковесно.
Положение в постели активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Температура тела 36,5 С. АД 130/80 мм.рт.ст.
Осмотр лица: выражение лица спокойное, нормальное без патологических масок, форма носа правильная, носогубная складка симметрична. Веки не отечны, явлений птоза при осмотре не отмечается; ширина глазной щели правильная, явлений экзо- и энофтальма при осмотре не отмечается; конъюнктивы бледно-розовые, склеры белые, форма зрачков правильная.
Осмотр головы и шеи: размеры и форма головы правильные, искривлений в шейном отделе позвоночника при осмотре не отмечается, увеличения щитовидной железы при осмотре не отмечается, яремные вены не набухшие без признаков пульсации. При осмотре патологических знаков не выявлено.
Кожные покровы: бледно-розового цвета, несколько суховаты, тургор кожи снижен. Кровоизлияний, сыпи и депигментированных пятен, сосудистых, трофических изменений, и видимых опухолей других областей нет. В области внутренней поверхности правого бедра и голени имеются рубцы без признаков воспаления, следствие ранений про автомобильной аварии. На ногах кожа особенно сухая, легко ранимая. На стопах особенно у основания пальцев удалось увидеть несколько микротравм. Некоторые из них с признаками воспаления. Время получениях этих микротравм больной не припоминает.
Придатки кожи: Оволосение соответствует полу и возрасту, очагового и генерализованного выпадения волос не наблюдается везде, кроме голеней на которых волосяной покров отсутствует полностью, хотя со слов больного еще 4-5 лет назад на голенях отмечался умеренно выраженный волосяной покров.
Форма ногтей на пальцах рук правильная, отмечается повышенная ломкость ногтей на пальцах рук. Ногти на пальцах стоп, грубые ломкие, неправильной формы исчерченные неглубокими неровными бороздками.
Ректальный осмотр простаты
Нижний край предстательной железы располжен на расстоянии 4-5 см от анального отверстия, пальпируется вся поверхность железы до верхнего края, обе доли с бороздкой между ними. При пальпации простата обычных размеров, поверхность ее гладкая, простата мягкой эластичной консистенции, центральная бороздка определяется отчетливо, пальпаторно структура простаты однородна, уплотнений в области простаты не отмечено. Границы железы четкие, слизистая оболочка прямой кишки над ней подвижная. При пальпации отмечаются небольшие позывы к мочеиспусканию, неприятных ощущений, болезненности не отмечается.
... to be continued
